Praktijk cupping & meer
Praktijk cupping & meer
Home
Transformational Cupping®
Reiki
Bach Bloesem remedies
De werking van de Bach bloesem remedies
Tarieven
Webshop
Contact
Bring a friend!
Kortingscodes
Account
Zoeken
0
Verlanglijst
0
Winkelwagen
Maak nu een afspraak
Transformational Cupping intakeformulier
Datum van invullen: *
Voornaam + achternaam *
Straat + huisnummer *
Postcode *
Plaats *
Telefoonnummer *
E-mailadres *
Geboortedatum *
Wat wil je bereiken? *
Wat zijn je klachten? *
Wat heb je hier al aan gedaan en wat was je ervaring hiermee? *
Heb je specifieke plekken die je behandeld wilt hebben? Waar wil je een afspraak voor maken? *
Heb je lichamelijke klachten? *
Ja
Nee
Zo ja, welke lichamelijke klachten?
Diabetes *
Ja
Nee
Heb je allergieën? *
Ja
Nee
Zo ja, welke allergieën?
Heb je een auto-immuunziekte? *
Ja
Nee
Zo ja, welke auto-immuunziekte?
Heb je last van oververmoeidheid? *
Ja
Nee
Ben je stressgevoelig? *
Ja
Nee
Heb je regelmatig last van somberheid? *
Ja
Nee
Rook of vape je? *
Ja
Nee
Gestopt
Drink je alcohol? *
Ja
Nee
Zo ja, hoeveel?
Gebruik je drugs, of heb je in het verleden drugs gebruikt? *
Ja
Nee
Ben je op dit moment zwanger? *
Ja
Nee
Borstvoeding
Ja
Nee
Heb je een ongeval gehad? *
Ja
Nee
Heb je operaties gehad? *
Ja
Nee
Zo ja, welke operaties en hoe lang geleden?
Traumatische ervaring meegemaakt? *
Ja
Nee
Zo ja, is er iets waar ik rekening mee moet houden tijdens de behandeling?
Heb je kanker? Of heb je kanker gehad? *
Ja
Nee
Zo ja, wanneer was de laatste behandeling?
Welke vorm van kanker?
Ben je op de hoogte dat de behandelde zones roodheid en blauwe plekken kunnen geven? *
Ja
Nee
Geef je toestemming om voor en na foto’s te maken en deze foto’s (waarin je onherkenbaar bent) te mogen gebruiken voor social media? *
Ja
Nee
Ik ben op de hoogte van de algemene voorwaarden van Praktijk cupping & meer en ga hiermee akkoord: *
Ja
Nee
Heb je nog een vraag of wil je nog iets anders kwijt wat niet op het formulier staat? Dan kan dat hier.
Stuur mij een kopie
Laat dit veld leeg
Verzenden